本来、指示書通りに作業を進めていかなければならないところを、別のやり方で行ってしまい、その状態が長い間続いているといったことが、現場ではよくあります。その場合、基本的な作業の進め方に不備があるケースが少なくありません。どんな会社や職場でも、そのようなことは2つや3つはあるものです。

　ですがそのままの状態では、やがてヒューマンエラーを引き起こす原因になってしまいます。

　なぜ、そのようなことが起きてしまうのでしょうか。原因が作業者にあるわけではありません。

　その多くは、指示書の使いづらさや、指示書作成の遅延などによって、現場のリーダー、または管理監督職がイレギュラーな対応を取ったことに端を発している場合が多いのです。

　逆に言えば、どうしてイレギュラーな対応を取ってしまったのか、その根本要因を探っていかなければなりません。例えば、こんなものが考えられます。

  • 指示書の必要事項や記入内容の分かりづらさ
  • 指示書の字の大きさや指示書のサイズに起因する読みづらさ
  • まぎらわしい品番についての配慮の足りなさ
  • 指示書の置き場所や掲示場所の分かりづらさ
  • 指示書を確認する場所の明るさ
  • 指示書を使って行われる申し送り（朝礼など）のやり方や進め方の不備
  • 指示書に変更があった場合における仕事の進め方の不徹底さ
  • 指示書に不明点があった場合における仕事の進め方の不徹底さ
  • 指示書の見方を教えるための教育用シートの有無とその分かりやすさ

　さらに管理監督職には、次のような問題も考えられます。

  • 管理監督職による日常の現場指導の欠如
  • 管理監督職の仕事に対する優先順位づけの間違い（例えば、安全や品質よりも効率を優先させるといった誤った考え方）
  • 管理監督職による調整能力の欠如（無理に仕事をやらせるのではなく、そうならないように調整すること）

　これらを早急に検討してみる必要があります。

まとめ
　決められた通りに作業が実施されておらず、しかもそれが現場で常態化している場合、必ず問題が隠れている。特に指示書や管理監督者に起因する問題が多く、確認が必要だ。