システムトラブルを確実に減らせる方法を見つけました。「人間は誰でもミスをする、システムは必ず障害を起こす──トラブルを減らす“6つの知恵”」を読んで、6つの知恵から学ぶことです。

　以前、日経コンピュータ編集部に在籍していた際、システムトラブル事例を取り上げる「動かないコンピュータ」という連載記事を執筆したことがあります。当時を思い出しながら、「この記事を読んでいたら」と強く感じました。

　6つの知恵はいずれも実践的なものです。以下に引用します。

（1）ダブルチェック：必ず複数で確認、Yes/Noの受け答えはしない
（2）チェックリスト：結果を必ず記録する、死亡率が下がる研究結果も
（3）インシデントレポート：予防策の知見の宝庫、報告者の保護が必
（4）潜在エラーの除去：最悪の事態が発生しても最大の被害にしない
（5）シミュレーショントレーニング：マニュアルを見ながら、は事故を引き寄せている
（6）“個人を叱責しない”安全文化の醸成：犯人探しではなく潜在エラー除去が大切

　直接は医療にかかわるITを想定しているのでしょうが、応用できる範囲は幅広いでしょう。示唆に富む記事ですので、すべて読まれることをお勧めします。

　ここまで書いてきて、システムトラブルを減らすための10カ条をITproに掲載していたことに気づきました。「実践！ITマネジメント 第20回 『動かないコンピュータ』と闘う 21世紀版『トラブル撲滅のための10カ条』です。よろしければこちらもお読みください。